新生兒窒息復(fù)蘇指南( 2007 修訂 )
衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司
第一部分 指南目標(biāo)和原則
一、確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。
二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇；負(fù)責(zé)窒息患兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。
三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、
定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。
四、在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：（1）基本步驟，包括快速
評估、初步復(fù)蘇及評估；（2）人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸；（3）胸外按壓；
（4）給予藥物或擴(kuò)容輸液。
第二部分 新生兒復(fù)蘇指南
一、 復(fù)蘇準(zhǔn)備
1. 每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場,其職責(zé)是照料新生兒。
2. 復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1人。
3. 多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。
4. 復(fù)蘇小組每個成員都需有明確的分工，每個成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。
5．檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好。
二、復(fù)蘇的基本程序
此評估-決策-措施的程序過程在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)。 評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、膚色。通過評估這三個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。盡管你同時評估這三項，措施決策但明顯降低的心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。
三、復(fù)蘇的步驟
（一）快速評估：
出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo)：
1． 足月妊娠？
2． 羊水清？
3． 有哭聲或呼吸？
4． 肌張力好？
如以上4項中有1項為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。
（二）初步復(fù)蘇：
1． 保暖 將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子
裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對體重<1500g、孕周<32w的極低出生體重(VLBW) 兒可將初生早產(chǎn)嬰的頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫；
2．體位 置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）；
3．吸引 在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（<10s），吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13.3kPa)；
羊水胎糞污染時的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出
先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 (圖2 ) 。
*有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。以上3項中有一項不好者為無活力。
4．擦干 快速擦干全身；
5. 刺激 用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。
有關(guān)用氧的推薦：本指南仍推薦復(fù)蘇時用純氧，但也可用21%~100%之間的濃度的氧對足月兒或早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇。如用非純氧復(fù)蘇至出生后90s時仍無改善則應(yīng)將氧濃度提高到100%；對早產(chǎn)兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度儀，使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧（以<40%為宜）并及時使用經(jīng)皮氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度使其維持在90%~95%。如用自動充氣式氣囊時去除儲氧袋（或管）即可得到40%濃度的氧。
（三）氣囊- 面罩正壓人工呼吸
1. 指征：
（1）呼吸暫�；虺槠鼧雍粑�
（2）心率<100次/min；
（3）持續(xù)的中心性紫紺。
2. 方法：
（1）正壓呼吸需要20~25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa), 少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒
起初可用2~3次30~40 cmH2O以后維持在20cmH2O；
（2）頻率40～60次/min（胸外按壓時為30次/min）；
（3）有效的人工呼吸應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及膚色來評價；
（4）如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；
（5）經(jīng)30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸。如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓；
（6）持續(xù)氣囊面罩人工呼吸 (＞2 min)可產(chǎn)生胃充盈,應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。
3．使用注意點：
（1）新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%~100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。
（2）國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250 ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表（包括最大吸氣壓PIP及呼氣末正壓PEEP調(diào)節(jié)）。要達(dá)到高濃度氧（90%~100%）需要連接儲氧器。40%氧濃度則不需要連接儲氧器，適宜于暫時無空氣-氧混合儀的單位對早產(chǎn)兒復(fù)蘇時的使用。
（3）自動充氣式氣囊不在正壓狀態(tài)（即手?jǐn)D壓氣囊）時氣囊的魚嘴樣閥門組不會打開，因此自動充氣式氣囊-面罩不能用于常壓給氧。
（四）喉罩氣道和T- 組合復(fù)蘇器（T-Picec 復(fù)蘇器）
本指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院及三級助產(chǎn)單位需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器于足月兒及早產(chǎn)兒，對VLBW兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。喉罩氣道可向無氣管插管條件的基層助產(chǎn)單位推廣使用。
1．喉罩氣道：喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置。
（1）指征：
j新生兒復(fù)蘇時如氣囊–面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時喉罩氣
道能提供有效的通氣 k 小下頜或相對大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征。
（2）方法：喉罩氣道由一個可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比臉部面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約4mL后，擴(kuò)張的面罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個15mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。（見新生兒窒息復(fù)蘇教材第5版，2006.5-38.）
2.T-組合復(fù)蘇器: 是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。
指征：用于新生兒和早產(chǎn)兒正壓人工呼吸。
（2）
用法：需接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的病人氣體出口
經(jīng)一個管道輸送
到病人端，
與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓（PIP）20或25cmH2O、呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40 cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及 PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時的人工通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。（見新生兒窒息復(fù)蘇教材第5版，2006.3-7.）
（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管
1. 氣管插管指征：
（1）需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時；
（2）氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時；
（3）胸外按壓的需要；
（4）經(jīng)氣管注入藥物時；
（5）特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。
2. 準(zhǔn)備：
進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇方法。
表1 不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇
體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）mm 唇-端距離cm*
≤1,000 2.5 6
～2,000 3.0 7
～3,000 3.5 8
＞3,000 ～4.0 9
*為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離
3. 方法：
（1）左手持喉鏡,使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨谷。
（2）暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡
柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。
（3）插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管,將管端置于聲門與氣管隆凸之間,接近氣管中點。
（4）整個操作要求在20s內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導(dǎo)管時，如聲帶關(guān)閉，
可采用Hemlish 手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。
4. 胎糞吸引管的使用：
施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時可重復(fù)插管再吸引。
5. 判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點的常用方法：
（1）聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合）；
（2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣
管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點；
（3）體重法：體重1、2、3kg唇-端距離分別為6、7、8cm。頭位改變會影響插入深度。
6. 確定導(dǎo)管的位置正確方法：
（1）胸廓起伏對稱；
（2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；
（3）無胃部擴(kuò)張；
（4）呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；
（5）心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。
（五）胸外按壓
1. 指征：100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率< 60次/min。在正壓人工呼吸同時須進(jìn)行胸外按壓。
2. 方法： 應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓：
（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手
環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果；
（2）雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。
按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓
時間稍短于放松時間，放松時拇指或其它手指應(yīng)不離開胸壁。
3 胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：
避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約1/2 s，2 s 內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s重新評估心率，如心率仍 <60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。
（六）藥物
在新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗榉尾砍溆怀浞只驀?yán)
重缺氧,而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。
1. 腎上腺素：
（1） 指征 心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min。
（2）劑量 靜脈：0.1~0.3 ml/kg的1:10,000溶液；氣管注入：0.3~1 ml/kg的1:10,000溶液，需要時3~5 min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。
（3）用藥方法 首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如在進(jìn)行臍靜脈插管操作過程尚未完成時，該初生窒息兒具有使用腎上腺素指征者可氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000 0.3~1ml/kg一次；無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。
2. 擴(kuò)容劑：
（1）指征 有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其它復(fù)蘇措施無反應(yīng)時考慮擴(kuò)充血容量。
（2）擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。
（3）方法: 首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。
3. 在新生兒復(fù)蘇時不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮。
4. 臍靜脈插管: 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉�？刹迦�3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。
第三部分 正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況
如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題（表2）
表2 新生兒復(fù)蘇的特殊情況
情 況
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病史 / 臨床癥狀
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措施
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氣道機(jī)械性阻塞
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胎糞或粘液阻塞
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胎糞污染羊水
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氣管導(dǎo)管吸引胎糞 / 正壓人工呼吸
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胸廓運動不良
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后鼻孔閉鎖
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哭時紅潤，安靜時紫紺
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口腔氣道，氣管插管
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咽部氣道畸形（Robin
綜合征）
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舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞
空氣進(jìn)入困難
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俯臥體位，后鼻咽插管或
喉罩氣道
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肺功能損害
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氣胸
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呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱
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胸腔穿刺術(shù)
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持續(xù)紫紺/心動過緩
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胸腔積液
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呼吸音減低
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立即插管
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持續(xù)紫紺/心動過緩
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胸腔穿刺術(shù)，引流放液
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先天性膈疝
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雙肺呼吸音不對稱
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氣管插管
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持續(xù)紫紺/心動過緩，舟狀腹
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插入胃管
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心臟功能損害
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先天性心臟病
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持續(xù)紫紺/心動過緩
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診斷評價
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胎兒失血/母出血
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蒼白；對復(fù)蘇反應(yīng)不良
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擴(kuò)容，可能包括輸血
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新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。
第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)
復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理（2）生命體征監(jiān)測（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。
復(fù)蘇后立即進(jìn)行血氣分析有助于估計窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘。
第五部分 早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題
一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對<1500g的極低出生體重兒（VLBWI）
尤< 1000g的超低出生體重兒（ELBWI）需復(fù)蘇者可采用塑料袋保溫（見初步復(fù)蘇部分）
二、對<1500g的VLBWI尤< 1000g的ELBWI，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)
可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能立即需要氣管插管氣管內(nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)（PS）進(jìn)行防治。
三、早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，間歇正壓給氧易受傷害。復(fù)蘇時使用正壓需要有恒定的最大的吸氣壓（PIP）及呼氣末正壓（PEEP）。指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。
四、由于生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時保溫、避免使
用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。
五、圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察、延遲或微量喂養(yǎng)。
六、早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時盡量避
免使用100%濃度的氧并進(jìn)行經(jīng)皮氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測使經(jīng)皮氧飽和度維持在90%~95%并定期眼底檢查隨訪。
虞人杰 葉鴻瑁 黃醒華 王丹華 整理
↓新生兒窒息復(fù)蘇訓(xùn)練模型↓
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