新生兒窒息復(fù)蘇的熱點(diǎn)與挑戰(zhàn)
虞人杰
作者單位：100016 北京，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科
隨著復(fù)蘇進(jìn)展與熱點(diǎn)的討論及2005年國際新生兒復(fù)蘇協(xié)議 、國際新生兒復(fù)蘇指南及美國心臟協(xié)會(huì)/美國兒科學(xué)會(huì)（AHA/AAP）關(guān)于2005年新生兒復(fù)蘇指南主要改變的發(fā)表,使新生兒復(fù)蘇有了新的依據(jù)和發(fā)展。也給我國新生兒窒息復(fù)蘇工作提出新的挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)報(bào)告估計(jì)全世界每年400 萬新生兒死亡中有23%以及在死亡年齡< 5歲的兒童中有8% 與出生時(shí)的窒息有關(guān)。我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2005年前三位死因?yàn)樵绠a(chǎn)、出生窒息及肺炎，窒息仍為第2死因。雖然我國衛(wèi)生部于2003年已啟動(dòng)新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目，多年來我國復(fù)蘇工作也取得新的成績。但從窒息復(fù)蘇的理念；如何從循證醫(yī)學(xué)的要求使窒息復(fù)蘇更規(guī)范、合理和有效；對(duì)一些熱點(diǎn)組織國內(nèi)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的開展；進(jìn)一步擴(kuò)展培訓(xùn)尤其使廣大縣、鄉(xiāng)基層的圍產(chǎn)工作者都受益；有組織的開發(fā)復(fù)蘇器械、設(shè)備等方面都存在一定的差距、挑戰(zhàn)和緊迫感。本文僅從新生兒復(fù)蘇環(huán)境、用氧、溫度管理（包括早產(chǎn)兒及復(fù)蘇后）、通氣策略和裝備、胎糞吸引、及窒息效果檢查等部分熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論，并期望找出我國在這方面的差距，以結(jié)合國情、應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)、創(chuàng)造條件、努力提高我國新生兒窒息復(fù)蘇的質(zhì)量，進(jìn)一步降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。
一、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：Leone[5 ]報(bào)告，2004年美國產(chǎn)房復(fù)蘇實(shí)踐調(diào)查結(jié)果:797個(gè)醫(yī)療單位70%來自III級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位（NICU）,人工通氣設(shè)備中51%使用氣流充氣式氣囊，40%自動(dòng)充氣式氣囊，T形組合（T-piece）復(fù)蘇器14%；使用脈搏氧飽和度儀52%，產(chǎn)房中有濃度氧42%，最初復(fù)蘇時(shí)77%用純氧，68%的單位用氧飽和度儀調(diào)整吸入氧濃度；32%單位應(yīng)用CO2檢測器確定氣管導(dǎo)管的位置；29%使用塑料袋包裹早產(chǎn)兒保溫；76%單位在復(fù)蘇中用持續(xù)氣道正壓給氧（CPAP）或呼氣末正壓（PEEP） 。上述數(shù)據(jù)已在2005年的國際新生兒復(fù)蘇指南[2]中體現(xiàn)。與此相比，目前我國新生兒窒息復(fù)蘇環(huán)境和理想的干預(yù)方法需要進(jìn)一步提高，且復(fù)蘇方法對(duì)生后即刻的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）也不盡理想，大多數(shù)的產(chǎn)房或手術(shù)室存在的問題是：
（1）大部分基層單位不能使新生兒處于合適的中性環(huán)境溫度；
（2）不能進(jìn)行持續(xù)的生命體征的監(jiān)護(hù)，心率只能靠聽診器聽或觸診臍血管的搏動(dòng)來判斷；
（3）氧合狀態(tài)則根據(jù)患兒的膚色進(jìn)行估計(jì)；
（4）絕大多數(shù)單位無濃度氧，仍用純氧且未經(jīng)加溫和濕化；
（5）加壓給氧無壓力檢測，不能控制PIP及PEEP等。
二、新生兒復(fù)蘇的熱點(diǎn)問題
1．有關(guān)復(fù)蘇用氧：新指南指出[3]：解決新生兒復(fù)蘇過程中關(guān)于給氧的所有問題目前尚無足夠的依據(jù)。
（1）對(duì)足月新生兒：該指南推薦當(dāng)患兒有紫紺或者在復(fù)蘇時(shí)需要正壓通氣時(shí)給100%的氧；然而，研究認(rèn)為復(fù)蘇時(shí)用低于100%濃度的氧也可能獲得成功；如果用低于100%濃度的氧復(fù)蘇時(shí)，在生后90秒內(nèi)仍無改善應(yīng)該提高氧濃度至100%；如果無氧源時(shí),可用空氣氧進(jìn)行正壓通氣。
（2）對(duì)于小早產(chǎn)兒（小于32孕周）在分娩中應(yīng)注意避免過高的組織氧合：該指南推薦復(fù)蘇時(shí)用空氧混合儀及脈搏氧飽和度儀監(jiān)察；開始正壓通氣時(shí)用氧濃度應(yīng)在空氣氧與100%氧濃度之間，研究尚未證實(shí)以哪個(gè)特定的氧濃度開始為宜；調(diào)節(jié)氧濃度使氧飽和度漸增至90%，當(dāng)氧飽和度超過95%時(shí)需降低氧濃度；如果心率未能快速升高至>100次/min，須糾正通氣中存在的任何問題并使用100%氧。尚無信服的證據(jù)證明：復(fù)蘇時(shí)短暫應(yīng)用100%氧對(duì)早產(chǎn)兒有傷害。一組研究顯示早產(chǎn)兒（<33周）暴露于80％氧時(shí)的腦血流比暴露于空氣時(shí)偏低。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料表明相反的結(jié)果，特別是用空氣較用純氧時(shí)血壓及腦血流降低。Saugstad(2005) 在窒息新生兒使用空氣或純氧復(fù)蘇的一篇薈萃分析中分析5個(gè)研究1737例新生兒，881例用21%濃度的氧，856例使用純氧，新生兒病死率分別為8.0及 13.0%; 5分鐘阿氏評(píng)分各為6.63±1.9及6.45±1.9分(P<0.05);90s時(shí)心率各為116±24次/min及111±25次/min (P<0.01)；出現(xiàn)第1次呼吸時(shí)間分別為1.8±3.2min及2.3±3.7min (P<0.01)。各項(xiàng)指標(biāo)均顯示21%氧均比純氧好。Vento等對(duì)830例足月窒息兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照雙盲的系列研究，生后72h與對(duì)照組 （無窒息組）相比，兩組均有血還原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽 (GSSG)，OxR（純氧）組更為明顯，且與高氧血癥呈正相關(guān)，28 d時(shí)OxR組GSSG、 SOD 仍處于高水平。血GSH/GSSG 比值是反映機(jī)體過氧化與抗氧化之間平衡的指標(biāo)之一，RAR（空氣）組此比值為53±9，與正常對(duì)照組50±12比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而OxR組為15±5，明顯低于對(duì)照組。 這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)，并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應(yīng)激一直可持續(xù)到生后 4W。但目前尚無純氧復(fù)蘇患兒隨訪預(yù)后報(bào)告。Saugstad(2006) 在一篇“新生兒復(fù)蘇用氧，多少才足夠？” 的述評(píng)中指出目前尚缺乏足夠的證據(jù)以確定新生兒復(fù)蘇時(shí)初始氧的使用濃度，他們的觀點(diǎn)認(rèn)為新生兒復(fù)蘇時(shí)初始時(shí)應(yīng)避免使用純氧。
臨床數(shù)據(jù)已表明與空氣復(fù)蘇比較純氧有下列不利：
（1）增加新生兒死亡率（約40%）
（2）至少在生后4周內(nèi)提高了氧化應(yīng)激
（3）增加了心肌和腎的損傷
（4）延遲康復(fù)（顯著降低5min Apgar評(píng)分和心率，第一次啼哭或呼吸時(shí)間延遲）
（5）增加復(fù)蘇和給氧的時(shí)間
（6）與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增高相關(guān)。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示：
（1）增加神經(jīng)系統(tǒng)損傷及腦損傷
（2）誘發(fā)肺、心和腦部炎癥
（3）提高肺阻力和反應(yīng)性
（4）提高氧化應(yīng)激
（5）激活轉(zhuǎn)錄因。Tyree(2006)在新生豬的缺氧缺血腦損害模型的實(shí)驗(yàn)研究中結(jié)果顯示：與21%空氣氧比較100%氧的使用增加缺氧缺血腦干神經(jīng)細(xì)胞死亡，，100%氧可引起腦干細(xì)胞的毒性以及可看到明顯的遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)不良后果
。 以上結(jié)果雖尚未定論,但目前在窒息復(fù)蘇中要避免用純氧。我國目前傳統(tǒng)應(yīng)用的自動(dòng)充氣式氣囊做面罩或氣管導(dǎo)管正壓人工呼吸時(shí)均帶有儲(chǔ)氧管或袋，能提供90%~100%氧濃度，不接儲(chǔ)氧管或袋能提供40%氧濃度。因此不接儲(chǔ)氧管或袋的氣囊做正壓人工呼吸時(shí)對(duì)需要復(fù)蘇的足月兒或早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)初始40%濃度的氧使用應(yīng)該是安全的，還應(yīng)進(jìn)一步研究來證實(shí)。
2．溫度管理：
（1）保溫：＜28周 的早產(chǎn)兒生后先不擦干即用塑料袋或塑料保鮮膜（食品用防熱）包裹再放在常規(guī)的輻射熱臺(tái)上可顯著改善體溫
。故推薦：極低出生體重兒仍有低體溫危險(xiǎn)，認(rèn)為在輻射熱暖臺(tái)使用塑料袋或塑料保鮮膜包裹比常規(guī)技術(shù)保溫好
[2]。（2）避免高溫：缺血時(shí)及缺血后高體溫與腦損傷有關(guān)，需要復(fù)蘇的新生兒應(yīng)以達(dá)到體溫正常為目的，應(yīng)避免需要復(fù)蘇新生兒的醫(yī)源性體溫過高
[3]。（3）窒息新生兒復(fù)蘇后推薦常規(guī)使用全身性或選擇性腦部亞低溫尚無足夠的依據(jù)
，Gluckman等報(bào)告
234例中，中、重度新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）伴振幅整合腦電圖（aEEG）異常的足月新生兒在生后 6 h 內(nèi)頭部降溫 72h，維持直腸 溫度34~35°C，治療組110例，常規(guī)對(duì)照組118例。比較結(jié)果指出：亞低溫對(duì)伴有 aEEG 極嚴(yán)重改變的 HIE 患兒（46例）是無效的， 而對(duì)伴有aEEG 不太嚴(yán)重改變的患兒（172例）是有效的。因此對(duì)亞低溫的治療效果還需進(jìn)一步研究，進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)需要決定哪一類新生兒和哪一種亞低溫方法更有效[3]。
3．通氣策略和通氣設(shè)備：
（1）通氣策略[1-2]：
①早產(chǎn)兒應(yīng)特殊考慮PEEP的作用或在復(fù)蘇過程或復(fù)蘇后予CPAP；
②應(yīng)用呼氣末正壓可保護(hù)對(duì)抗肺損傷并改善肺的順應(yīng)性和氣體交換。復(fù)蘇過程中對(duì)絕大多數(shù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒可用最大吸氣壓（PIP）20～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）行最初的通氣。如早產(chǎn)兒需迅速改善心率或未見胸廓起伏，則須更高的壓力；
③無足夠的證據(jù)推薦適合的初始?jí)毫昂粑l率。
④在產(chǎn)房內(nèi)超低出生的早產(chǎn)兒使用CPAP，可以減少氣管插管需求，縮短機(jī)械通氣的天數(shù)及減少產(chǎn)后使用類固醇。Probyn 將孕妊125d的 20只小羊羔隨機(jī)分3組:A組，復(fù)蘇囊無PEEP； B組，用5ml/kg潮氣量加PEEP 8cmH2O；C組，10ml/kg潮氣量加PEEP 8cmH2O，人工通氣2小時(shí)。結(jié)果10ml/kg組引起嚴(yán)重低碳酸血癥，8cmH2O PEEP組氧合明顯改善，對(duì)早產(chǎn)兒控制潮氣量和PEEP可改善預(yù)后。但國際協(xié)議較客觀地指出：缺乏充分資料支持或反對(duì)在產(chǎn)房即刻或復(fù)蘇后立即常規(guī)使用CPAP。
(2)通氣設(shè)備[1-2]：
①T形組合（T-piece）復(fù)蘇器：一種可調(diào)節(jié)壓力的機(jī)械裝置，氧氣由T形組合復(fù)蘇器的病人氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到T形管復(fù)蘇器病人端，與面罩或氣管導(dǎo)管相連。 吸氣壓力控制鈕用于設(shè)定吸氣峰壓（PIP）， PEEP帽用于設(shè)定呼氣末正壓。壓力計(jì)用于設(shè)定和監(jiān)護(hù)吸氣峰壓、呼氣末正壓和最大氣道壓。用術(shù)者的手指控制氣流及限制壓力，提供恒定一致的PEEP及 PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)的人工通氣的需要可用于新生兒面罩-氣囊或氣管導(dǎo)管正壓通氣，本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確并可代替臨時(shí)呼吸支持。
②喉罩氣道：一旦面罩通氣無效及氣管插管通氣失敗或不可能時(shí)，喉罩氣道將提供有效的通氣。這兩種通氣設(shè)備已納入國際復(fù)蘇指南，但在國內(nèi)尚未引進(jìn)、生產(chǎn)和使用，需要積極創(chuàng)造條件使T形組合（T-piece）復(fù)蘇器早日用于復(fù)蘇現(xiàn)場尤其是早產(chǎn)兒的復(fù)蘇。因此，在有條件的單位除配置以上兩種復(fù)蘇裝置外還需要空氣-氧混合裝置（空-氧混合器）、測氧濃度儀及經(jīng)皮氧飽和度儀等，才能提高早產(chǎn)兒復(fù)蘇質(zhì)量。
4．對(duì)羊水胎糞污染的胎兒是否采取口腔吸引的效果：Vain 報(bào)告2514例嬰兒隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較結(jié)果，顯示：
（1）胎糞吸入綜合征（MAS）發(fā)生率未見明顯差異（抽吸組: 3.6% ；不抽吸組: 3.5%）；
（2）對(duì)人工呼吸需求或病死率、治療周期方面未見差異。結(jié)論：在氣管內(nèi)吸引胎糞前可取消口腔吸引。對(duì)羊水胎糞污染的新生兒是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引，Wiswell 組織美國12個(gè)研究中心評(píng)估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少M(fèi)AS的臨床研究 , 2094例新生兒隨機(jī)分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例。兩組MAS發(fā)生率分別為3.2% 及2.7%, 呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生。提出“有活力”（有活力的定義是：有規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率 >100次/min）的胎糞污染新生兒可觀察，先不用氣管吸引；而羊水胎糞污染新生兒“無活力”時(shí)仍需要進(jìn)行氣管插管氣管導(dǎo)管連接胎糞吸引管吸引胎糞。目前，國內(nèi)已生產(chǎn)胎糞吸引管，但此理念及吸引技術(shù)應(yīng)積極的推廣。
三、 窒息復(fù)蘇檢查和質(zhì)量的評(píng)估方面應(yīng)講究實(shí)效， O’Donnell2006年報(bào)告采用回顧分析產(chǎn)房復(fù)蘇錄象122例次，其中經(jīng)口氣管插管31例60例次，觀察不同層次醫(yī)生氣管插管成功率（用氣流信號(hào)、CO2 檢測及胸片核實(shí)）、導(dǎo)管插入氣管的時(shí)間及副反應(yīng)。62%（37/60）成功，3組成功率和插入時(shí)間分別為：住院醫(yī)生24%，49±13s，主治醫(yī)生78%，32±13s，資深醫(yī)生86%，25±17s。23例次不成功，13例次放棄未通過，10例次位置不正確。還觀察到單用臨床評(píng)價(jià)惡化時(shí)間需長，而用氧飽和度儀在插管操作一半時(shí)間內(nèi)能監(jiān)察到惡化。得出經(jīng)驗(yàn)愈多，成功率愈大時(shí)間愈短，氣流信號(hào)、CO2檢測是測定氣管導(dǎo)管的位置要比臨床評(píng)價(jià)更好，需要加強(qiáng)產(chǎn)房復(fù)蘇新生兒的監(jiān)察。Carbine等報(bào)告錄象可用于新生兒窒息復(fù)蘇質(zhì)量的評(píng)估，其對(duì)100例次高危復(fù)蘇兒進(jìn)行錄象，全部復(fù)蘇人員均有NRP合格證書，評(píng)估遵守NRP情況，結(jié)果有54%復(fù)蘇違背NRP指南（包括吸引技術(shù)、給氧技術(shù)、面罩正壓胸廓擴(kuò)張差，再評(píng)估及用藥等不適當(dāng)，12例氣管插管僅7例一次成功，4例在20s 內(nèi)完成，最長插管時(shí)間為50s）。因提示雖取得上崗證但還要不斷更新知識(shí)及定期進(jìn)行培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)與考核，此點(diǎn)對(duì)我們也有借鑒意義。
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